「くすりや」の「現場」

薬屋が見た、聞いた、考えた、さまざまなことを書いていくブログ

書評「 あるある症例から学ぶ!薬学的思考トレーニング」

www.nankodo.co.jp

 

www.e-hon.ne.jp

 

 日薬の学術大会の時にサイン本頂きました。遅くなりましたが感想を。

 

 頭の中での思考パターンの展開を、視覚的に読者に伝える工夫が欲しかったのが正直な感想です。思考方法には骨格があって、その骨格をどのように臨床現場で応用させて、アウトプットするかというのがわかりやすければタイトルと中身が一致するのではないかと感じました。

見るもの

 患者さんの背景、人となり

 健康状態

 薬の特性

 

これらを組み合わせて、最適な薬物治療を探し出し、実践可能なものにする

 

 そのために必要な

 他の職種との連携方法

 薬学的知識の活用方法

 

についてまとめられた書籍です。

 

後者の部分はいつもの菅野先生の書籍にある内容ですが、今回は野口先生の「人を見る」「人とつなぐ」点が加わって新たな展開となりました。

 

 個人的には、野口先生による「人をつなぐ」方法を書いた書籍を読みたいです。

 

 

 

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健康食品を望む気持ち

 健康食品を求める人がいる。

 実際の効果は定かではないものが多いため、医療関係者(特に医師や薬剤師)からは「効かないのだから必要ない」と扱われることが多い。

 

効果は定かではないの意味

 客観的なデータに基づく効果判定をした研究結果が少ない。

 研究しようにも時間とお金とそれを行う人員が不足している。

 研究する気がない。(売れればいいので、など理由は色々)

 

 ところが、効かないからといって医療者の側から「必要ない」とバッサリ切り捨てていいものだろうか?

 それは、服用することで何かを願う患者さんの価値観もバッサリ切り捨てていることになることになりはしないか?

 併用薬を確認した時に「それ効かないから要らないですよね」軽く言ってはいけないのである。効かないと分かった上で飲んでいる場合もある 。

さすがに、現在行われている治療に害を与えるものは必要ないと切り捨てていいし、ましてや過度に高価のものだったり、何か怪しいものだったりしたらなおさらだ。

 

 健康食品を飲もうと考える気持ちがどういうものなのか、それに対し、向き合うのも医療者の仕事ではないか。医療者は科学の視点でものを見るため、つい「疑う」目で物を評価をしてしまう。対し、「信じる」という視点で物を見る人も多い。思考の違いから、行き違いが起こっている。

 

 よくならないのはわかってる、だけど、健康になりたいという気持ちがある。すこしは自分が治療に対して何かをしたという証が欲しい。その気持が何かというのがわかれば、対応もできる。

 治療に対して何か努力をしたという証がほしいのであれば、治療を現在受けていることも十分努力している証拠足り得ると患者のことを受け入れるという方法もある。

 そういう気持ちを受け入れた上で、

継続して飲みたいものならば、害がないかどうかだけ確認して継続する選択するものもよし、

効果がないとわかれば、やめるきっかけにするもよし。

 

 患者が医療から遠ざかることを防ぐことも薬剤師の大きな役割。確実性で言えばやはり民間療法よりも医療が上であることは証明されている。というより、民間療法は客観的な評価を受けているものが少ない。

 エビデンスがあるものでも、さほど質が高いものとはいえない。しかし、ないよりはマシだ。それを用いて、相談者の支援をするのもEBMの役割だ。

 

 医療者によって、有意差がない→効かない→必要ない と捉えるのか

 有意差がない→害があるかエビデンスを探す→害があるエビデンス発見→中止

となるのか

 有意差がない→害があるかエビデンスを探す→害についても有意差がない→使用するかどうかは飲む人の価値観で決めることができる

 となるのか

 選択の幅を広げてもいいのではないか。

 (こういった選択ができるようにするには、論文を読んで慣れておき、適した論文を探せるようになることが効果的)

 

また、

治療に害を与えず、

カルト的なものから遠いものや

なるべく高くないものを

勧めるのも一つの方法ではないか。

 

 そういう意味では、薬剤師が自信を持って勧める健康食品(いい意味で毒にも薬にもならない)のレパートリーを持っておくことがいいことと考える。信じる心を支援する。これを医療側が持つことで、トンデモ医療から遠ざけることができる。それができるのが、ちょうど薬剤師ではないかと思う。

 

 

 

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アセトアミノフェン原薬を承認を受けていないものを使用して製造した件

 とある原薬製造企業が、届け出をしていない原材料を使用して医薬品原料を作っていた事件についてゆるく解説します。

 報道では原材料の製造国を押し出していますが、事件の本質には一切関係ありません。

 この原薬を使用した医薬品の品質に問題はないの?と思うかもしれませんが、

医薬品製造のプロセスがわかれば、答えは明白です。

「問題ありません」

 医薬品製造業者は、原薬を受け入れる時に品質を調べていて、適合していることを確認した上で製造していますし、しなければなりません。さらに、製品として出荷するときも製品として適合するかどうか調べています。(勿論、これらの試験記録もあります)

 改善するとしたら、

1.原薬メーカーが原料を使う時に所定の手続きをする

(もしかしたら申請費用が出せなかったのかもしれません)

2.効果があったり、安全性がはっきりしている長期収載品の価格を安くしない。むしろ高くする。

発売してから長い期間がたった薬:医薬品は発売時が最も高く、安くなっていきます。(←どんどん優れた薬が出るという考え方から)発売からの時間経過と薬が優れているかどうかは関係ありません。むしろ、優れている薬が残る(新薬でも特に目立った効果がなかったり、必要不可欠な要素がなければ安くしたり承認しないなどする)ようにして、薬価収載される薬の種類を減らす方向にすれば薬局や医療機関の在庫問題も解決するのではないかと考えます。

 

参考資料(非常にわかりやすいです)

誰でもわかる簡単GMP 目次 東京都健康安全研究センター

 

 

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院内の調剤料と院外の調剤料が違う理由

 院内処方と院外処方で調剤に関する技術料が違うのにはわけがある。

 

 1.採用している医薬品の種類

 院内処方の場合、

 大きいところだとその病院で採用する医薬品の種類を決めているので、原則としてその中から処方される

 診療所で医師が一名だと、その医師が使用したい薬のみ

と種類が限定される。

 

 院外処方だと

多数の医療機関

多数の医師

 

の処方が突如として来るため、置いている医薬品の種類も多くなっていく。

そして、1つの包装で100錠入りのもののうち、処方箋に記載されている14錠だけ患者さんに渡して、それ以降ぱったり処方されず有効期限を迎えることもよくある。こうなると、薬局としては完全に赤字だ。薬価差益は、その包装のすべての医薬品が調剤されて初めて出る利益と言っても過言ではない。(薬価より少しだけ安く、医薬品卸より入庫されます。あまり差益が大きいと、差益の大きいものを処方する医師がいたこともあって日本の医薬分業は進んだという一面もある。)

 

 医薬品卸によっては、分割販売と言って、錠剤のシート単位で薬価で販売するシステムが有るところがあるが、この場合だと発注締め切り時間が通常より早く、入荷に時間がかかる。そこで、近隣の薬局に薬を買いに行って取り寄せたり、患者さんの都合のいい薬局に行ってもらって薬を得ることもある。どれを選択するかは患者さんの意思だ。薬局側から医薬品卸に行って薬を得ることはできないため(薬局側での身分証明ができない)医薬品卸が対応できない時間帯は入荷が行われないのだ。

 病院、とりわけ救急や重症の患者さんを受け入れる病院だと医薬品卸も色々対応するようだが(本当に死ぬか生きるかの状態の方が昼夜問わず運び込まれるので)、薬局だとそうはいかない。でも、最近では在宅療養の患者さんを受け入れる薬局もあり、急変に対応する必要がある場面もある。そのあたりの対応もお願いしたいが、医療の資格を持っていない医薬品卸の方に無理な労働をさせていると考えると難しい。(最近では、労働年齢人口の減少により、医薬品卸のドライバーも待遇を良くしないと人が集まらないようだ)

 

 これに対する打開策が「箱出し調剤」だ。体重による加減が必要な小児科では難しいが、成人の場合、よほどの調節が必要な状態(精神の疾患の治療や、腎臓や肝臓の機能が低下している場合)を除いては、慢性疾患の薬は箱に用法用量を記載してその通りに飲めばいい。

 こうすると、包装を開けることなく薬局のカウンターで箱をそのまま貰えばいいので、時間短縮となる。箱の中に規定された量の薬が入っていない場合は製造側のミスとなる。(化粧品を購入する際、店頭で店員の方と一緒に中身を確認するようになったが、多分違うものが入っていて大クレームになったんだろう。店員さん悪くないのに。)

 箱出し調剤の場合、患者が説明書を読まなかった場合の事故などは患者の責任は免れない。薬を飲み忘れた場合、その薬は患者に渡ったままとなる。(わざと飲まずに次に同様の症状が起こった時にとっておくこともできる。)

 患者の責任が大きくなるけど、どうします?というところだ。

 

 

2.病院は診療が収入のメイン 薬局は薬物治療と生活の支援が収入のメイン

 

 実は、病院の薬局は法で定められた薬局ではない。その医療機関の薬しか調剤できない「調剤所」だ。ゆえに、他の医療機関の処方箋を受けることができない。その病院での入院患者が持ってきた薬を鑑別したり、短期入院などで持参した薬についての治療を行わない場合は持参薬が何であるかを確認した上で他の医療機関の薬をそのまま出すことがある。

 病院の収入のメインは診療だ。医師がやったこと、指示したことに対して報酬がつくことがほとんどで、他の医療スタッフは医師の指示に従って動く。他の職種が単独で行ったことに対しての報酬はつかないことが多い。 

 薬局は薬剤師がしたことに対して報酬がつく。誤解をされているようだが、薬局は処方箋がなくても来てもいい場所だ。

 その薬局で調剤されたものではない薬の相談をしていい。さらにいえば、害虫の駆除の話をしにいってもいい(殺虫剤の使用方法と防護手段)。どこの医療機関に行けばいいのかという相談をしてもいい(他の患者さん提供の医療機関の診察情報やお薬手帳記載の処方内容からある程度は見えるところもあるので)。

 そういった相談にお金を取りたいところだが、徴収すると確実にネットの出所不明の情報や根拠のない口コミに走る人がいるのが現実だ。

 そういった情報提供にお金が取れない以上(安価な商品を置いてお礼に購入してもらうという善意による手もある)、処方箋を持参した場合の報酬に頼らざるをえない。

 

 独立した機関として存在するための費用として報酬に差があることを強調したい。

 

 

 

 

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神戸市中央区薬剤師会学術講演会(2017.6.3)

 

 自分が参加した講演会の内容を軽くまとめます。

 

 「神戸市での結核発生状況と薬局薬剤師に期待すること」

神戸市保健所 藤山理世先生

 神戸市は全国よりも結核発生割合が高い

 (一番高いのは大阪市)

 ホームレスだけの問題ではなく、小児に感染することもある。

 結核の薬は有効なものの種類が多くないので、副作用が出ても一切中止とならないこともある

 最初は入院で治療するが、外来で治療する(270日間薬をのむことになる)再発、感染拡大を防ぐためにも服薬管理は必須。外来に来る頃には症状がないことがあるので、ノンコンプライアンスの原因になりがち。

 包括的服薬支援(DOTS)が必須。

 

「The 処方提案 高齢者の薬物療法ガイドラインの活用方法と実践」

 医療法人つくし会 南国病院 薬剤部長(など多数の肩書) 川添哲嗣先生

 

 残薬問題とポリファーマシー、個々の患者に適した処方提案について

 エビデンスと五感の活用の融合

 多職種との連携

なんでも飲み込み自分のものにしてしまい、それを惜しげもなく分け与える川添アニキ(勝手に兄貴分扱いにしている(汗))の今年の講演はぜひ、

EBM嫌いの人と

講習会そのものに参加するのが初めての人と

薬剤師なんかお金のためだけにやっている人と

仕事に行き詰まっている人に聞いてもらいたい!

 

 

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遠隔診療は果たして対面より優れているのか?

遠隔診療に対する話題がある。 

遠隔診療普及へ報酬増額=安倍首相「しっかり評価」―未来投資会議 - エキサイトニュース

オンライン通院始めました~半年して見えてきたこと 医者にも患者にも大きなメリット 普及に向けて前向きな議論を | JBpress(日本ビジネスプレス)

遠隔診療でも直接対面で診察する場合でも治療効果に差はないという発表があった。

 

 そうなれば、病院に行くのが面倒な人は遠隔診療を選ぶであろう。自宅だと、待合で並んでいる間に他のことができる。

 素人レベルでも想像つく問題点を考えた。

1.診療時間は通常の外来患者と同じ?

 1-1 待合室で待っている人は、誰も診察室にいないのに、なかなか呼ばれないので延々待たされている気持ちになりはしないか?

 1-2 かといって、24時間対応できるとなったら開業医の体が持たないのでは?

2.自分の都合の悪いことを医師が言ったら、患者側はスピーカーの音を切ることで聞かなくていいことになりはしないか?

 2-1.言った言わないの齟齬が生まれるのではないか?

3.患者の認知機能低下などで、遠隔診療に必要な機械の操作ができなくなり受診できなくなった場合の判断はどうする?

 3-1.対面の受診に切り替えるための医療機関同士のネットワークが必要だが、医療機関側ができても独居の場合など患者本人が動かない場合はどうする?

4.診察の途中で、その場で検査など、患者に直接触れる必要が出てきた場合の対処はどう行なう?患者が医師の言うことを聞かないで逃げることもできるけれど。

 

 医療側が患者宅に赴いて治療をする方法もあるけど、これは明らかに受診が困難な人(移動できない)のみ対象であるべき。ただ単に「行くのが面倒くさい」人の場合、医療側が移動するのでその間の交通費と手数料(できれば高額)は徴収してもいいと考える。移動している時間に他の患者さんを診察できる。(現行でも交通費は徴収OK)

 

 個人の私見です。

☆賛成する遠隔診療

過疎地における治療(専門医がいないなど。その土地の医師が、専門医に意見を仰ぐ医師同士の遠隔治療も含む。希少疾患の方で、専門医まで遠い場合も含む)

在宅療養の方の経過観察(バイタルサインや起床、食事などの生活のリズムの見守りなど。独居の方に効果的。また、在宅療養の方の家族の診察も同時にできる)

 

★反対する遠隔診療

仕事が忙しく、受診できない人向けの遠隔診療(通院が理由で会社を休めなくなる。本来はどんな理由であっても会社を休みたい時に休めるようになるべきだが、そのようなことになっていないため。通院後心身を休ませることも治療である場合もある)

 人からの評価を気にしすぎる人の場合、周囲の人、特に会社の上司が遠隔治療を受けていると「病院に行くぐらいでは休めないんだ」と過剰な反応をしてしまいがち。通院と休息がセットになっている治療の場合は休んでいいし、通院にかこつけて心身を休ませることも必要だし、それを選ぶ自由もある。むしろ、「休む」ことが治療であることが主流になっていない現状なので強制的にでも休ませるべき方向に向かって休むことを選べるようになるまではこの手の遠隔治療はするべきではない。 

 これは担当する医師にとっても、いつでも診られる=医師も休めなくなることになるため休める時間を強制的に作るためにもこういう趣旨の遠隔医療はすすめてはいけない。

 周囲に対し、仕事を休まないことありきの遠隔治療は反対。

「病院の待合室に行くと他の疾患になるかもしれない」「病院まで連れて行くのが面倒」という理由での遠隔診療(小児科にありがち)

 

人と対面するのがつらいという方の遠隔診療は難しい。治療の段階によって、少数の気の置けない人との対面で慣らす段階と、多くの人と接することができるようにする段階があるから。気を遣わないでいい人とだけ接したいというのは誰もがそう思うことだけれども。気を使わないでいい暮らしを送るのが最終目標ではなく、適切な距離のとり方をあまり意識することなくできるようになることが目標のような気がする。

 

 診察室に行かないことで、普段の状態を把握しやすくなる場合もある。

 

 

 

  

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