「くすりや」の「現場」

薬屋が見た、聞いた、考えた、さまざまなことを書いていくブログ。「ブログに書いてある情報は一般的なものです。ご自身に合ったものにするにも、受診している医療機関のスタッフ、かかりつけの薬局の薬剤師に相談しましょう。」正論でぶっ叩かない医療者に!

ガイドラインってなんぞ?

 

 

 

 

 本日の記事は主に薬剤師向けです。

 よく、治療で「ガイドライン」と言われます。

それってなんでしょう?

ガイドラインとは:[国立がん研究センター がん情報サービス 医療関係者の方へ]

 こちらは医療従事者向けのサイトですが、こちらを噛み砕いて説明したいと思います。

ガイドラインの定義

「エビデンスのシステマティックレビューと複数の治療選択肢の利益と害の評価に基づいて、患者ケアを最適化するための推奨を含む文書」(米国医学研究所:Institute of Medicine 2011)

 

「診療上の重要度の高い医療行為について、エビデンスのシステマティックレビューとその総体評価、益と害のバランスなどを考量し、最善の患者アウトカムを目指した推奨を提示することで、患者と医療者の意思決定を支援する文書」(Minds 2016)

つまり、患者さんの治療を最適なものにするために 治療方法についてきっちり評価を行って、医療者側が根拠をもって治療方法を提案できるようにまとめた文書です。治療方法が1つとも限りません。

 しかもガイドラインは「やらなければいけない」ものではなく、「おすすめします」という運用方法です。「裏付けがある治療法なので、やってみませんか」というものです。治療方法を決めるのは患者と医療者の総意であるという表現にもなっています。

 診断方法、治療方法に裏付けがある治療を提案しています。

  「確実に診断する道筋」

 →「患者の疾患、状況(年齢、体質、他の疾患など)に合わせた治療を行う」

の流れです。(勿論、治療しながら診断することもあります)

 

 ガイドラインには以下の効果があります。

1.ひろく良質な治療が行われる。

 ガイドラインがあれば、良い治療に早く簡単にたどり着ける可能性が高くなる。

2.治療法の共通化がなされる。

 治療の道筋がわかりやすくなるので、患者さんが「今どんなことをされているんだろう」という不安が解消されやすくなります。他の医療者、専門以外の医師、患者家族、介護者にも共有されることで患者さんがどういう状態か把握しやすくなりますし、治療に対する疑問を自分で、もしくは他の医療者で解決しやすくなります。

 ガイドラインの中には「患者向け」のものがあります。それを読むことで、自分が今何をしているのかわかる安心感があります。

 

 ガイドラインは日々進化する。

「治療の最適化」がなされるより良い(確実、手技が簡単、患者の負担が少ない)方法が開発されていきます。その治療法が広い範囲で適応されていけばガイドラインに掲載されていきます。

 ガイドラインは強制ではない

現場において医療者と患者が参考にしながら診療方針を考えていくもの、いわば診療の「出発点」であって「到達点」ではないことに注意が必要である。そもそも言葉の定義として、「ガイドライン」とは対象となる患者の60~95%に当てはまることがらを示すものであるという意見もある

解決方法の道筋がわかりやすくなるものである、とこのサイトでは何度も書いています。

 

 ガイドラインにはたくさんの根拠となる文献がある。

アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2016 年版 日本皮膚科学会

https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/atopicdermatitis_guideline.pdf

 ガイドラインの立ち位置についても書いています。

www.dermatol.or.jp

 ガイドラインを作るのには非常に多くの裏付け、裏付けを作るための臨床研究が存在します。いろいろな場所で行われた研究をまとめて、多くの人の治療に当てはまるようにして、より多くの患者がよりよい治療を受けられるようにしたものです。

 

 一つ一つの論文を読む時間がなくても、ガイドラインがあるものを読めば、患者さんの不安に応えられるのではないでしょうか。

 

 

 

 

 

 

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実録 待てない患者の心身の動き

 先日、患者として受診した病院での心境の変化について今回は記事にいたします。

 日頃、「なんで患者さんは待てないのか」と思っていたのですが、患者側から医療機関を見ると、理由がわかってきました。

 

 1.いつまで待つのかわからない

 2.なぜ待っているのかわからない

 3.その場にいなけばいけないので、何もできない時間だけが過ぎていくのが虚しい

 4.もともと体調が良くないので、イライラしやすい

 

 1.2があって、3の不満になっていると思われます。

 現在、誰を診察しているのかわからないので、自分が何番目に待っているのかわかりません。自分がいつ呼ばれるのかわからないので、他の用事もできません。科によっては自分で書籍を用意して読んだりできます。スマホを使用するのは難しい場所もあります。しかし、音楽を聞いたり、動画を見るのは難しいです。

 何分待つのかわかれば、銀行にお金をおろしに行く、トイレに行くなど小さい用事はできます。その場を離れている間に自分の番が来るかもしれません。そもそも、病院に行く前にそれ以外の用事を済ませておけという反論が来るでしょう。それは、何もせずに待つ時間が長く、見通しが立たないのでその時間があったらできそうなことを思い出すんですね。サラリーマンだと、少ない休みの日に処理しなければいけないことがたくさんあり、無駄に待っている時間のイラつき具合の加速度は高齢者の比ではありません。

 

 4.は疾患によるもの、日頃の仕事の疲れ具合によるものがあります。私は疾患自体は疲れるようなものではありませんが、年末年始の休みで積み上がった業務とインフルエンザの流行が相まって疲労がピークになっていました。これが疾患でしんどい中受診している人だと診察時は常に体調が悪い状態になっているわけですね。

 

 そして、今回病院で待って、「朝早い時間ヵら医療機関の前で待っている患者」の理由が見えてきました。朝一番に受診すれば、他の患者も外で待っているので自分の前に何人待っているのか歴然とわかります。待ち時間がおおよそ読めるのです。

 

 しかし、医療機関の言い分もわかります。

 いつ待つのか、なぜ待っているのかわからないことに関しては、

 現状を待っている患者に伝える人手もシステムも足りない、人手の場合は患者に説明している時間があったら治療を行っている方が早い

 現状を伝えると、他の患者の疾患や事情を他人に伝えることになる

ので難しいようです。

 待ち時間対策として、暇つぶしグッズを病院で提案する、予約番号を配布して、○版の方を診察しているという表示を院内で行うなどあります。ネット予約で受付から診察まで同じ番号で流れを示す方法もあります。これは小児科で導入が早い傾向にあります。(受信する患者及びその保護者の年齢層が若いため、ネット予約限定にしてもネットを利用できない人が少なくデメリットが少ないからでしょう。

 

 ちなみに、

 薬の場合だと、一旦出ていってあとで薬を薬局に取りに行く方法が便利ですし、配送よりも確実に渡せます。(配送の方とのすれ違いが生じるため)その場合は、

1.処方漏れ残薬調整など患者自身が医療機関で処方箋を見てスタッフと相談する

2.お薬手帳に連絡先、アレルギー歴、既往歴を書いたものと一緒に処方箋を薬局に出す

3.確実に連絡のつく連絡先(携帯電話がおすすめ)を知らせる

 という方法が効果的です。 

 

 

 

 

 

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ユニクロと対人業務

medical.nikkeibp.co.jp

を読んで、セルフレジのみならオンライン限定商品の購入からオンラインショップのチャットまで利用したことのあるユニクロヘビーユーザーの私が感じたことを書きます。

ユニクロ利用歴はかれこれ20年以上です。小林克也さんがCMに出演し、

「ユニーク クロージング ウェア ハウス」と言っていた頃、

そう、CMで

「ユニクロだよ」

と言うより以前から利用していました。

 ユニクロでMA-1ブルゾンを知りました。最初に買ったのはネルシャツです。今ではフランネルシャツと呼ばれるもの。ヒートテックやフリースより前の話です。

 

実際、ユニクロの大規模店舗から小規模店舗、オンラインショップまで利用しての感想です。

 

人間は思った以上に高機能

セルフレジでは現時点ではクレジットカードの一括払いしか受け付けていません。各種テナントのポイント等は対応していません。よって、靴下一組とかインナーTシャツのみといった小口現金で十分対応できる商品を買う場合は人のいるレジに行くほうが楽です。(GUは現金対応可能)

 買ったのがダウンコートだったのが致命的でした。自分でたたまなきゃいけないんです。正直言って手先が不器用な私には至難の業でした。ちょうどいいデカさの袋がないんですよ。店の人の服を畳んだり袋に入れる技術は素晴らしいと思いました。

 

 オンラインショップ限定商品の場合、実際の商品を見ずに買うことになります。実際の商品から得られる情報は多いです。素材感、縫製、色・・・試着しないとわからない事柄もあります。

 それらの情報の助言をいただくべく、チャットで対応してもらいました。

 個々での問題点はこちらです。

 自分の伝えたい言葉を書き言葉にするのは思いの外時間がかかる

 直接の対面だと相手との間合いで話し方を修正することが容易だが、チャットだとこれも時間がかかる。

 身振り手振り、言葉のトーン、声の大きさ、表情が使えない。

 (テレビ電話でもオーラ的なものは伝わりにくいのではないかと思います)

  結局、試着で得たい情報レベルのものは得られず、たまたまオンライン商品がなぜか店にあったおかげで実際煮物を見て購入することができました。(チャットサポートの人も「気に入らない場合は返品を」という対応だった。そうするしか仕方ないのですが、自分の売る商品に関して、着る際に必要とする知識は調べられるようになってほしかったというのが正直な感想です。)

 

 さらに、ユニクロという規格化された服であっても個人の体型に合うかどうか他の人の評価を必要とする場合があります。服は規格化されても、着る人の体型や感覚、生活環境は千差万別です。こういった要素に対応するのは人間のほうが得意です。 

試着室でスタッフの方に意見を聞く人も珍しくありません。たとえそれが1990円のズボンであっても。

 

 ああ、ここまでの文章で薬剤師にも必要とされる知識や技術が出てきましたね。

 商品の使いこなし方 素材や縫製など詳細な仕様、利用者にあった使い方の提案

 

 商品の在庫管理(アプリなどの在庫検索の精度は高い方と言えるが、まだ完全ではない)や、商品に関するノウハウ、業務全般はマニュアル化やICTの活用でかなり進んでいても、まだまだ人ができることはたくさんありますし、人のほうが得意なこともたくさんあります。

 業務を細分化し、機械が得意とすることとと人間が得意なことに分け、機械と人間の協力・共存関係が大切ではないかと感じる次第です。

 

 

 

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読めよ薬剤師 これを読んだらいろいろ役に立つ

 本屋には行くが積読が増える一方のみやQです。

紀伊國屋書店グランフロント大阪店に行けば伊東屋に行き

MARUZEN&ジュンク堂梅田店に行けばNAGASAWA梅田茶屋町に行く

 文具を買っているのか書籍を買っているのかわからない状況です。

 

 そんな私ですが、読んで役に立った書籍を紹介します。

(今回は雑誌は紹介しません)

 

1.10日間で極意をつかむ選ばれるかかりつけ薬剤師になる患者応対技術と服薬ケアコミュニケーション

honto.jp

  薬剤師としての生き方や服薬指導の骨組みとなる部分を解説した書籍。なぜこのような仕事をするのか、そもそも薬剤師ってどんな仕事なのか解説していきます。本書で学んだ骨組みを持って各種学問につなげていくのがいいでしょう。

 服薬指導の思考のプラットフォームであるSOAPの考え方を原理として学び、自分のものにするには最適な書籍です。

 実際、某Y本Y一郎先生の服薬指導の根本にあるのが岡村先生の考え方です。時代を先取りしすぎたか、考え方が当たり前過ぎたのかなかなか注目されない先生ですが、同じことを言っているのになかなか注目を浴びないのが先生の奥ゆかしいところです。実際のプレゼンが熱すぎて時間を押してしまうのも玉に瑕。当たり前のことを言語化したことが非常に重要です。周りに誰もいなくても書籍さえあれば心構えを学ぶことができます。

 山M雄1郎先生がいう「黄色い本」を一般的な薬剤師向けな表現にした書籍でもあります。

 

 

2.キミのお金はどこに消えるのか

www.kadokawa.co.jp

医療の本ではありません。しかし、国のお金の使い方と家計のお金の回り方をごっちゃにしている人が多いので、解説できる書籍を紹介。財政緊縮の話は想像つくのですが、国はそういう仕組みではありません。自分たちの保険料、医療費をどう賄っていくのか学べる書籍(漫画)です。

  

 

3.健康を食い物にするメディアたち

www.kinokuniya.co.jp

 「楽して健康になりたい」「健康にはなりたいがしんどい思いはしたくない」「あの医師怖い、優しい先生にかかりたい」という本音部分をくすぐって忍び寄るインチキ療法。PVを稼ぐために都合のいいことばかり書いている医療関係の広告。情報が人を殺す。メディアの人は結構その事を忘れているんじゃないかと思います。まあ、彼らも、明日の給料がほしいですから仕方ない部分もあるのでしょうが、言葉が人を活かしも殺しもするのを受け止めてほしいものです。メディア同士の監視、読者によるメディアの監視など、SNSやブログのおかげで昔ほどメディアの人が有利な状況ではなくなってきています。既存のメディアが生き残るためにも「言葉は人を殺す」事実を噛み締めてほしいものです。

 

 誰かとかぶったらAHEADMAPに寄付らしいけど、誰も「実○薬○」を紹介しないのではないかと期待・・・

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「薬局」「月刊薬事」「調剤と情報」読み比べ

こんにちは。今回は薬学系の月刊誌「調剤と情報」「月刊薬事」「薬局」を読み比べました。

それぞれの雑誌の紹介ページはこちら

調剤と情報(株式会社 じほう)1冊1560円+消費税(定期購読20218円:税込み、送料発行社負担) 1冊120-140ページ

調剤と情報|株式会社 じほう

月刊薬事(株式会社 じほう) 1冊2000円+消費税(定期購読 年間25600円:税込み、送料発行社負担) 1冊140-160ページ

月刊薬事2017年6月号(Vol.59 No.8)|株式会社 じほう

薬局(株式会社 南山堂) 1冊2000円+消費税(定期購読 年間32400円:税込み、送料発行社負担 年1冊増刊号のぶんも含まれます)

南山堂|月刊誌「薬局」

 

 

比較したのはこの号です。

調剤と情報 2015年9月号

認知症の早期発見と治療・ケア

月刊薬事 2015年10月号

認知症の薬物療法

薬局 2017年4月号

認知症対応力のエッセンス

 

認知症の治療に関する特集で比較しました。

 

1.ページ数

調剤と情報 27ページ

月刊薬事 69ページ

薬局 141ページ

 

2.掲載内容

調剤と情報

薬局で地域に住む人に対してどう支援していくか

初期発見、連携、政策について記載している。

全体的にサラッと書いているが、骨組みはわかる。

それぞれの特集のページ数が少ないので、時間がない人でも読める。

無料情報誌で飽き足らない人向け、全体をざっと把握したい人向け。

 

月刊薬事

薬物療法についてのみ記載

それぞれの薬物に対して詳しく学びたい人向け

こちらは病院薬剤師の方に向けた内容だが、薬局の方も読める。

「調剤と情報」と同じ発行元なので、重複しないように構成されている模様。

 

薬局

認知症の方に対し、どのように対処するかについて取り上げられている

薬物療法以外の視点や、その人が抱える諸問題(+疾患)について、「人」と接することを重視している。ページ数も多く、一つのテーマについて深く学びたい方にはおすすめ。ただし、制度については少なめだった。

 こちらの雑誌の初心者版が「Rp+」(レシピプラス)。時間のない方には年4回発行のこちらをおすすめ。

 

専門書を取り扱う書店が遠方にあって、なかなか読み比べできない方にもわかるようざっと解説しました。

 

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同じ成分なのに、名前が違う先発医薬品?

 前回は「一般名処方」とt「銘柄」という混乱する話題でしたが、今回更に混乱する話題を紹介します。

 

 先発医薬品同士、同じ成分なのに違う商品名で販売されているものがある

もう、大人の事情しかない状態なのですが、現場は大混乱です。

しかも、薬価が微妙に違う場合があって、政治的判断が動いたとしか言いようがないです。(現場としては同じ薬価にしてくれたほうが都合がいい:一般名処方できた場合、患者さんの合意のもとにいずれの先発品を選んでいいです。もちろん後発品も選べます。)

 

 

★同じ成分なのに違う商品名で別のメーカーから発売されている先発医薬品

ノルバスク と アムロジン

サワシリン と パセトシン と アモリン

クラリス と クラリシッド

セルシン と ホリゾン

グラクティブ と ジャヌビア

ペミラストン と アレギサール

キプレス と シングレア

トライコア と リピディル

 

★同じ成分だが新たに適応を取り直して違う名称の薬として販売しているケース

メトグルコ と グリコラン

メルビンを初ナイしていた大日本住友製薬が高用量服用の適応を取ろうとして新たに試験をしてメトグルコとして発売。(発売当初は薬価が高くなるため、採算を取るためにこの方法をとった)

 

★吸収合併して統合したパターン

サイレース と ロヒプノール →最終的にサイレースを出しているエーザイがロヒプノールの販売を継承した後にサイレースに一本化

 

しかも、メーカー同士で話し合って地域ごとに販売する銘柄を棲み分けていた事例も(汗)

 

もう面倒なので、こういうのは勘弁してほしいですねえ。

 

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一般名 と 商品名 なんのこっちゃ

 薬剤師ではない人

 医療従事者ではない人

 向けの話題です。

 

医療機関で処方され、薬局で調剤される医薬品の名称の種類

1.商品名

2.一般名

3.化学名

 

そのうち、化学化合物としての名前である化学名は一般の方が薬を飲む上であまり関係がないとして、今回は商品名と一般名についてお伝えします。

 

商品名:ロキソニン(錠。細粒)

一般名:ロキソプロフェンナトリウム水和物(錠・細粒)

化学名:Monosodium 2-{4-[(2-oxocyclopentyl)methyl]phenyl}
propanoate dihydrate

構造式:

f:id:miyaq:20180429170956g:plain

 

★一般名、商品名って何?

厚生労働省による一般名処方の定義が

「一般的名称に剤形及び含量を付加した記載」

です。

なお、これまた厚生労働省による商品名の定義は

「薬価基準に収載されている品名」

です。

 

★一般名処方って?

例)

ロキソニン錠60mg 1錠 痛い時 1日3回まで 6時間以上あける 20回分

 

という処方を一般名処方にすると

 

【般】ロキソプロフェンナトリウム水和物 60mg錠 1錠 痛い時

 1日3回まで 6時間以上あける 20回分

になります。

この場合、ロキソプロフェンナトリウム水和物を含有する錠剤で薬価基準に掲載されている薬(保険で使える薬)ならば、なんでも使うことが出来ます。

 

 ただ、国としては後発医薬品の使用を促進しています。

www.mhlw.go.jp

そして、保険医療機関及び保険医療養担当規則の第二十条の二のニ

ニ 投薬を行うに当たつては、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第十四条の四第一項各号に掲げる医薬品(以下「新医薬品等」という。)とその有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一性を有する医薬品として、同法第十四条又は第十九条の二の規定による製造販売の承認(以下「承認」という。)がなされたもの(ただし、同法第十四条の四第一項第二号に掲げる医薬品並びに新医薬品等に係る承認を受けている者が、当該承認に係る医薬品と有効成分、分量、用法、用量、効能及び効果が同一であつてその形状、有効成分の含量又は有効成分以外の成分若しくはその含量が異なる医薬品に係る承認を受けている場合における当該医薬品を除く。)(以下「後発医薬品」という。)の使用を考慮するとともに、患者に後発医薬品を選択する機会を提供すること等患者が後発医薬品を選択しやすくするための対応に努めなければならない。

とあり、

保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則では


(調剤の一般的方針)
第八条 保険薬局において健康保険の調剤に従事する保険薬剤師(以下「保険薬剤師」という。)は、保険医等の交付した処方せんに基いて、患者の療養上妥当適切に調剤並びに薬学的管理及び指導を行わなければならない。
2 保険薬剤師は、調剤を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。
3 保険薬剤師は、処方せんに記載された医薬品に係る後発医薬品が次条に規定する厚生労働大臣の定める医薬品である場合であつて、当該処方せんを発行した保険医等が後発医薬品への変更を認めているときは、患者に対して、後発医薬品に関する説明を適切に行わなければならない。この場合において、保険薬剤師は、後発医薬品を調剤するよう努めなければならない。

とあります。一般名処方のように、後発医薬品の調剤を認めるものの場合、後発医薬品を調剤するよう努めなければならないとあります。

 

 勿論。患者さんが希望して、先発医薬品にしてもいいのです。その分負担は高くなります(薬価が高いので)

 

★一般名処方加算

処方した医療機関にかかる加算です。一般名処方で処方した場合に、医科の加算が尽きます。(平成30年4月1日以降)薬局では加算がありません。

 一般名処方加算1(すべての薬について一般名処方)  6 点
 一般名処方加算2 (1種類でも一般名にした場合) 4 点

3割負担だと10-20円患者負担が増えます。そして、1日40枚処方箋を発行した場合

一般名処方加算1だと 1日2400円 2だと1日1600円 医療機関の収入が増えます。

これが1年だと1万人以上になりますから。40-60万円の収入増になります。

 

★余談

一般名処方にすると

【般】ロスバスタチン錠 5mg 0.5錠 1日1回 朝食後 30日分

という処方の場合

クレストール5mgだと1錠110.30円です。 半分に割るので 55.15円

この場合、クレストール錠2.5mgは使えません。1錠57.60円になり、

却って高くなります。

ロスバスタチン5mg「DSEP」だと1錠41.40円で0.5錠20.70円となり、

ロスバスタチン2.5mg「サワイ」だと1錠21.70円となります。

安くなる方向への調剤はOKです。

 

さらに、ロスバスタチンには普通錠と口腔内崩壊錠があります。

そのどちらも使うことが出来ます。

 

患者さんの指定がなければ、早く在庫の揃う薬を出していいのです。

 

 

参考文献

ロキソニン(錠・細粒 テープ/パップ)の添付文書

www.mhlw.go.jp

 

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