「くすりや」の「現場」

薬屋が見た、聞いた、考えた、さまざまなことを書いていくブログ。「ブログに書いてある情報は一般的なものです。ご自身に合ったものにするにも、受診している医療機関のスタッフ、かかりつけの薬局の薬剤師に相談しましょう。」正論でぶっ叩かない医療者に!

保険診療ですぐさま治療にかかわらない薬を出すことに何があかんのか

 業務で。本編の治療と関係のない処方を見ることがあります。

・SARS-COV2のmRNAワクチン接種時の副反応対策としての解熱鎮痛剤処方

・ついでのビタミン剤処方(皮膚科の場合はグレーゾーンという認識です。皮膚の疾患がもとでメンタルを病んでしまい、精神科で治療を受ける人もいるため)

・慢性的な痛みによる湿布の処方

市販薬を飲むことがある、と患者が言ったら「出してあげるよ」と医師が処方する。

これは「患者の飲む薬も何であるか全て把握したい(よそで適当に買わないようにする)」「間違った医療を行うのが許せない」という職業意識から来るのだと思われます。

 保険財政的には非常に問題のあることです。

医療費の財源の50%が社会保険料 40%が税金です。

ソース:

年金や医療や介護にどれくらいお金が使われてる?社会保障費の財源内訳 | 税金・社会保障教育

患者さん以外の人が支払ったお金が9割を超えます。特に、税金から補填される部分が増えることが問題です。医療費以外のことにもしかしたら使えたかもしれない税金を本筋の治療とは関係のないものに使われるわけです。

 

 自費なら問題はありませんが、混合医療は禁止されています。妥協策としては「市販薬のこの成分を使用するように」という指示をだすことです。

 例えば、「ソフトサンティア」という防腐剤なしの涙液成分の目薬を使ってほしい場合には指示書を発行し、患者に渡す方法があります。これを他の医薬品にも適応すればいいと考えます。ただし、直接販売しないことです。

 ただ、患者の中には専門家のアドバイスに耳を貸さず医療としては有害だったり不適切な薬の使い方をする人がいます。そういう人を制御する上でも「この薬がなくなったら治療を受ける」という習慣付けのために薬を処方する事例もあります。医療としては間違っているのですが、より間違った方向に向かわないための苦肉の策のことも少なからずあります。人間なので仕方ないです。 正しいだけでは動かない、人間の性です。

 しかし、あまり医師が「正しい医療の支配下」におくのも人生楽しいのかという問題もあります。医師が医学的正しさを求めるために他人の人生を左右させていいのかという疑問もあります。

 

 

 

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薬剤師フィールドリサーチ(105)「一包化調剤の外部委託について(施設調剤編その2)」

 今回は2022/12/21発行薬局新聞掲載「薬剤師フィールドリサーチ」の記事を掲載します。

 

 施設の薬に関し、現場のスタッフ(施設側と薬局側)と運営・経営者側では何を優先するのか違っています。

 施設のスタッフは、入居者の各種状況(急変、転倒な不穏などのトラブル)に応じ迅速かつ臨機応変な対処を求めますし、薬局は安全確実な服薬ができることを前提として動きます。施設と薬局の運営者側はやはりコストとクレームのないことを優先します。

 施設スタッフが望むように迅速な対応を望めば、施設と調剤する場所が近いほうがよいです。遠い場所にある外部委託の薬局から届くのでは時間がかかってしまいます。その上、医師からの指示で薬を追加したり、すでに服用している薬の一部を中止するのであれば近い場所にある方が抵抗感も低いです。外部委託だと指示を受ける薬局が外部委託の薬局に手配する必要があり、移動も含めてどうしても時間がかかります。素早く対処できることは薬局・施設双方の運営者もクレームにつながらないので歓迎です。

 となると、外部委託を担当する薬局を近くに置きたい、と考えるのではないでしょうか。外部宅を担当する薬局と施設が直接契約する方向に向かい、スタッフを頻回に呼び出せるように向かいそうです。そうなると、小規模の薬局は施設調剤を担当することがなくなり、個人在宅を担当する可能性があります。

 

 

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医療情報をネットで公開する際に必要な配慮をすべて示したほむほむ先生

 今回は、SNSで医療情報について伝えるときに必要な要素についてお伝えします。

何がすごいって、ほむほむ先生の「SNSを見る人全方位に向けた配慮」ですよ。

togetter.com

SNSのやりとりを見る人は誰か

 やり取りをしている当事者同士だけでなく、そのやり取りを見る人がどう受け止めるかについても配慮をする必要があります。

やりとりをする相手の面子を潰さないこと

 

やり取りを見る人が落ち着いた気分でやり取りを見ることができるようにすること


この両方が大事です。

専門家ではない人は、情報の正誤を見極めることは難しいです。事実だけでは響かない人もいます。感情に訴える言葉で心を鷲掴みされる人もいます。

 今回のほむほむ先生はその両方を備え、その上わかりやすい例えを使って正確に伝えていました。

 

 このツイートで前置きし、武井壮さんの尊厳を守っています。

 おそらくは、武井壮さんも「自分はわかっているけどわかっていない人もいるから代わりに声を発した」という意図でのつぶやきと思われます。

 

 その後、ほむほむ先生は連続ツイートでわかりやすく解説していきます。周りの外野の人も、穏やかな反応をしています。医療関係者の情報に対しては不穏なツイートも付きますが、ほむほむ先生のつぶやきに対するリプライも概ね穏やかです。これは普段のほむほむ先生のつぶやきが穏やかなので、そんなフォロワーがついているのでしょう。長年の丁寧な情報発信の積み重ねです。

 

 SNSで医療情報を伝えている人は数多くいますが、ここまで全方位に配慮した発言ができるのは非常に少ないです。

SNSとはどういうものかを理解していること

医療従事者と一般の人両方にバランスを取った立ち位置をとること

医学的に確かな情報であること

全部が必要です。

 嘘をつかないということは大前提です。しかし、正論で叩いてしまっては一般の人の行動変容に繋がりません。反発と断絶しか生みません。感染症でなければ、医師の言うことを聞く患者だけついてくればお互いwin-winかもしれませんが、相手は感染症です。人類全体でウイルスの増殖を抑えないと流行は抑えられません。

 

 SNSで医療情報を伝えるときに意識しておかないといけないことは「フォロワー以外の一般の人が見てどう思うか」ではないでしょうか。正しい医療情報を伝えて最も効果があるのが「普通の人」ですので。公衆衛生の向上には、普通の人の行動変容をもたらすのが最も効果的です。

 

 ああ、こういった配慮が必要なのか、と恐れ入った次第です。 

 

 

 

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緊急避妊薬の安全な使い方とは

 某野球選手のおかげで、緊急避妊薬の連用を強制する男が実在することが見事証明されましたが。そもそも、避妊をしないことでどんな危険があるのでしょうか。この際なので言語化して、最も守られるべきは誰の何か、最も効果的でなおかつ確実に実行されやすい方法はなにか明らかにし、より安全な社会を作ることが肝心に思います。、

 

 最も守られるべき人は

1.不本意な妊娠で生まれてくるかもしれない子供

 望まれる形で、整った環境で生まれてくることが大前提です。

妊娠しないことで、生まれてこないのですが、よりよい状態で生まれることが大事です。

 

2.緊急避妊薬を飲むことになる女性

 現在の状況だけでなく

 未来のことも含めて救われるべき存在です。

 

 現在:不本意な妊娠をしない

 未来:同じことを繰り返さない

 この女性を支援することは一筋縄ではいかないことが多いと思われます。購入する側は、嫌なことには触れたくない、忘れてしまいたい、押し付けがましいことはいや、そもそも今の環境と別の世界があることすら知らない可能性があります。

 薬というものだけではなく、彼女の未来を救う術を与えるのが緊急避妊薬販売の目的ではないでしょうか。そうであるなら、ただ薬だけ売るのは目的を十分果たしたとはいえません。その販売の場から、医療につなげたり、時には司法や行政につなげたり、さらに職業訓練などにつなげたり。

 

 緊急避妊薬の扱いのベターな形は薬局や警察で販売、供給はするが、必ず医療や行政との連携を図ることではないかと考えます。

 

 現行の「教育を行う」とか、「啓発をする」というニュアンスが強いやりかただと、現時点で求めている人には響きづらいなと考えています。端的に言えば押し付けがましい。啓発する側の価値観を押し付けてる印象を受けます。

 

 これは、医療者が比較的知的水準が高いので、どうしても知的なものに重きをおいてしまい、そうでない人の価値観を否定しがちなんですよね。啓発する側から見れば避妊なしの性行為を「自分を大事にしていない」と否定するかもしれませんが、それしか依存先がない可能性もあるんです。小学校の低学年の頃からすでに授業で言っている内容がわからなかった人、積み上がっている自己否定感は相当なものです。バカにされ呆れられ。そんな自分でも、受け入れてくれるのがそれだけだった、というのなら、本気で他の依存先を探すしかないなと考えています。これは、カウンセリングや支援を受ける人が様々な価値観に触れて、薬を貰いに行く人に合った居場所を見つけ出すことで解決するのではないかと考えています。

 

 まずは、その場で有用なアドバイスとその場の当事者の救済を行うこと。そこで信頼を得て、カウンセリングだったり、教育をやればいわけで。

 それまでに、緊急避妊薬の連用はあるかもしれません。そのたびに同じ場所に行けばまずはその場の解決があるということを身につければ、次の支援につながると考えています。

 緊急避妊薬を販売する薬局はものだけを販売しているのではない。

 

 「女性の権利(メ゚皿゚)フンガー」みたいなややこしそうな人が絡んできそうで正直なところこのテーマ意識的に敬遠してきました。だって怖そうじゃんあの人達。怖がらせて腫れ物に触るような存在にして自分の権利勝ち取ってきている感じで関わりたくないな、と思っていました。

 怖がらせているから話進まないんだよ、と思いつつももう少し冷静な目線で話しできないもんかと思って記事にいたしました。

 

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とやかく言いたいとやかく言われたくない

 反ワクチン反マスクにかぎらず、医療者に対して「これを実際の生活で行ったらその医療機関での治療が終了になる(信頼関係を構築できないので)発言」をされている方に見られる傾向が見えてきました。

 指図を受けるのは嫌だ

 むしろ自分が指図したい

 

 医療は思ったほど進歩していないので、「簡単な一つのことをすれば大丈夫」なんてことはほぼありません。どうしても患者さんに生活の制限という協力をしていただくのは現時点でそこまで進歩していないからです。その、進歩してなさ加減に腹を立てているのかもしれません。他の業種に比べて、口調や態度が横柄な人も割と多い(緊急すぎてそんな暇もない)のは事実です。短時間でできる礼儀を示す手法について学びたいところです。

 

 科学や科学的思考に対して不快な感情を持っている人もいるでしょう。これは、中から沸き起こる感情なので仕方ない部分もありますが、科学を無視して生きるのは非常に難しいので、気持ちの鎮め方を身に着けていきましょう。

 

 医師や歯科医師は指示や方針を出す職種なので、どうしても偉そうに見えてしまいます。偉そうだ、生意気だという感情から反抗する人も少なくはないでしょう。

 ネット上での医師と一般の人とのやり取りを見るに、穏やかな口調の医師に対しては悪意のある反応は少なくて、強めの口調の見られる医師のツイートには強めの反応が多く見られます。

 やはり、淡々とした対応が心がけるのも良いのでしょうか。

 

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薬剤師フィールドリサーチ(104)「一包化調剤の外部委託に対する現場感覚(施設調剤編その1)」

 今回は2022/11/23発行の薬局新聞「薬剤師フィールドリサーチ」の記事を掲載します。

 

 調剤の外部委託が」話題になっています。機械の設備的には効率化になるとは思いますが、人員や作業の効率化にはならないのではないかと考えます。
一包化調剤といえば高齢者、特に施設では一包化でないとよほどしっかりした入居者でない限り薬を服用させることができないので行われます。(施設のスタッフは一包化薬の不服用の支援までしかできません)
その作業たるや、大きな錠剤自動分包機が必要で、作業に時間がかかるのが特徴です。調剤にも時間がかかりますが、鑑査や個別対応を必要とする印字や薬剤のセット(別包にした薬や分包品を1回服用ごとにホッチキスやテープで止めるなど)に非常に時間がかかります。
外部で作った場合、責任の所在を明確にする必要性が高まります。それぞれ完成した時点で内容の確認と薬の写真を撮るなど記録を残すという作業が増えそうです。
そうです。委託先と委託元で鑑査を2回行うことになります。この時点で、対人業務に割ける時間を得られる効果は消えてしまいます。個別対応について、外部に委託する場合、正確な言葉での指示が必要になります。しかも、施設ごと、入居者ごとに異なる指示を的確に行う必要があります。委託調剤に関する伝票のフォーマットを作る必要があります。
さらに、急変に合わせての調剤や、五月雨式にやってくる施設からの指示に素早く対応する必要があります(施設と薬局を1日に4-5往復することも)ここまでいくと、委託元の薬局に分包機が必要となってきます。委託先に作ってもらうと時間がかかるし融通も利かないからです。
 設備も効率化も限定的だし、患者さんや施設の時間は効率的にならないのではないかと首を傾げています。

 

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診断がつくのに時間がかかる問題

 病気の診断に時間がかかるという問題について

患者から見れば、すぐに診断がついて(もしくは病名わからなくてもいいから)早くこの苦しい状況から解放されたいと思っているでしょう。

 

 しかし、一つの病気への診断への道は長いです。

1.アホみたいな数の病気がある

2.よくある病気とめったにない病気がある

3.似たような症状が出るが、治療法が大きく異なって、片方の病気の治療が別の病気を悪化させる可能性がある

4.診断が付く前に治療を始めないと効果のない病気もある

 

珍しい、新しい病気の場合は、よくある病気の可能性を排除してからの治療になります。この検査に時間がかかる。また、専門的すぎて専門の知識を持った医師しか見極めができないぐらいややこしい。もちろんそんな先生は限られていますので、その先生の予約を取るだけでも大変で、次の予約が数カ月後なんてこともある。

 治療を行わずに様子を見るのも、正確な診察のためには必要で、治療をしてしまうと何が原因か見えにくくなることがあります。もちろん、症状の進行が急で、さらに命や生活に大きな支障が出る病気でないかどうかの見極めは概ねすんでいます)

 

 これだけの手順があっての「様子を見ましょう」なのです。

 

 

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