2017-05-15

遠路はるばる会う意義

　「SNSの時代なのになぜ遠路はるばる会いに行く必要があるの？」

　「患者は土日もないのに！」

　という意見もありますが・・・・（もちろんこういう人は少数）

　実際に、学会などで遠路はるばる会う意義があるのです。

1.既に交流がある人との出会い

2.新しい出会い

両方です。

　そもそも学会に行く人の多くは、新しい知見を得に行きたい人です。（中には所属組織内の付き合い・・・何もいいますまい）

　会社組織内では浮いています。お金のために働いている人（家族を養っているとどうしてもそういう意識になってしまうのは仕方ない）、日常の業務（と家事育児介護など）で心身疲弊し、前を向けなくなっている人に引きずられつつ働いています。

　同じ職業でありながら、共通する価値観を持っていないのは寂しいのですが、今はSNSのおかげで同じ価値観の人と出会いやすくなっています。同じ価値観を持つ仲間と会って、前向きオーラを貯めることができます。

　実際に会うことで、新たな考えが生まれることもあります。SNSなどのやり取りでは書けない内容もあります。実際に会って非言語の空気を共通し合うことで生まれるアイデアもあります。

2.もあります。ポスターセッションでは興味ある知見について話し合えます。学問や知見から知り合う関係です。

　学会で医療機関が閉まるのにも文句を言う人はそういう出会いがあることを知らないか、ご自身の生活に余裕が無いのではないでしょうか。余裕を持つことすら許されない社会もなあと思います。

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2017-05-14

PGF2α誘導体製剤の紹介とまぶたへの色素沈着の機序

　今回の記事の始まりはTwitterで「プロスタグランジンF2α誘導体について調べる」といったことから始まっています。

　★そもそもプロスタグランジンとは

　非常にざっくり説明すると

　体中のいろいろなところで、様々な作用を示す物質。

当たり前すぎますね。

　プロスタグランジンにはいろいろな種類があります。

プロスタグランジン - Wikipedia

ここは書くのが面倒なのでwikipediaの資料を参考ください。一般の方が読んでもそこそこわかるようにまとまっています。

　様々な作用があるのがプロスタグランジンE2ですが、今回、取り上げるのがプロスタグランジンF2αです。平滑筋の収縮を起こします。

　プロスタグランジンF2αそのものは既に陣痛促進剤として販売されています。誘導体（ある物質の主要な構造を変えずにいろいろな官能基を差し込んで利用しやすくしたもの）は緑内障・高眼圧症の治療に使われています。今回は、これらの物質がまぶたの色素沈着やまつげを伸ばしたり濃くするのはなぜかというところを説明します。

★どんな薬がある？

　ラタノプロスト　商品名キサラタン

　ビマトプロスト　商品名ルミガン、グラッシュビスタ

　トラボプロスト　商品名トラバタンズ

　タフルプロスト　商品名タプロス

　イソプロピル　ウノプロストン　商品名レスキュラ

配合剤も発売されています。

　すべてチモロールとの配合剤で

　　　ラタノプロスト　商品名ザラカム

　　　トラボプロスト　商品名デュオトラバ

　　　タフルプロスト　商品名タプコム

緑色で書いている商品にはジェネリック医薬品があります。

ビマトプロストを除いてプロドラッグの形で販売されています。

点眼して、目の中の角膜にあるアミダーゼにより分解されて活性を示します。

そのままだとしみて仕方がなく、使用に耐えられないからです。

　眼内でFP受容体（プロスタノイド受容体の一つ）に作用して、そこから効果を示すとされるが、それだけではなくFP受容体からの働きかけで体内でプロスタグランジンが産生されEP3受容体（プロスタグランジンEP受容体EP₃サブタイプ：プロスタグランジンE2がはたらきかける）に働きかけることで眼圧が下がる効果があるとも考えられています。

　→プロスタグランジンE2にも眼圧降下作用があるのではないかという説があります。既に、動物実験では眼圧降下作用があるとされるものもあります。

★なぜまぶたで色素沈着する？

2.の論文によると、以下のように推定されます。また、この副作用はすべてのプロスタグランジン誘導体製剤に共通する副作用と考えられます。

　ラタノプロストおよびイソプロピル　ウノプロストンではプロスタグランジンE2の分泌が促進され、

それが皮膚のメラノサイトに働きかけてメラニンが産生されるとされています。

　また、ラタノプロストでは、プロスタグランジントランスポーターにおけるプロスタグランジンの細胞取り込みを抑制

→プロスタグランジンが持続的にメラノサイトやまつげの毛根細胞を活性化

→まぶたの色素沈着や多毛を引き起こす

前述の、FP受容体へ作用からプロスタグランジンが産生されることで、皮膚への色素沈着が起こることを考えると、FP受容体に働きかける度合いの低いイソプロピル　ウノプロストンでの色素沈着の副作用報告が少ないのは合点がいきます。

（各薬剤の承認時及び使用後調査における副作用報告において、イソプロピル　ウノプロストンが桁違いに報告数が少なかった）

　今回調べたことから、プロスタグランジン誘導体製剤を点眼する場合は点眼後、顔を洗えることが望ましい（吹いても効果的だが、皮膚に薬剤がある限り作用し続けるという記述があるので、流してしまう方が安全と考えました）ので、点眼後の刺激や充血も考慮すると

　入浴前（できれば寝る前の入浴）の点眼がベストで、

　洗顔前が続きます。

　なお、プロスタグランジン誘導体製剤の副作用でまつげが太くなったり成長が早くなるのを利用してまつげに特化させたグラッシュビスタという薬があります。使用する場合はまつげの根元に付けないようにしましょう。（まぶたへの色素沈着があります）もともと、美容目的ではなく、抗がん剤の使用などでまつげが少なくなった人のためのものがもとになっています。

参考にしたページ

2010年3月3日(水) 第320回関西眼疾患研究会特別講演

1.「PG受容体を介した眼圧制御機構の謎！」

相原一先生(東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚運動機能医学講座眼科学)

https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=http://www.ophth.kpu-m.ac.jp/wp-content/uploads/2010/05/title20100303.doc

2.日医大医会誌 2012; 8（2） ―綜説― 緑内障治療薬としてのプロスタグランジン F2α 誘導体製剤（プロストン系およびプロスト系）の特性について

https://www.jstage.jst.go.jp/article/manms/8/2/8_134/_pdf

各薬剤の添付文書とインタビューフォーム

EP2アゴニスト製剤に関するライセンスおよび共同開発契約締結について（宇部興産）

http://www.ube-ind.co.jp/japanese/news/2011/2011_20.htm

学位論文要旨　東京大学　

http://gazo.dl.itc.u-tokyo.ac.jp/gakui/cgi-bin/gazo.cgi?no=124898

論文

http://gazo.dl.itc.u-tokyo.ac.jp/gakui/data/h20/124898/124898a.pdf

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2017-05-08

自己犠牲の上に成り立つ医療は、もう終わりにしなければならないけど、他人の自己犠牲を「美しい！」とうっとり望む人もいる。

www.huffingtonpost.jp

　医師、特に勤務医の長時間労働について問題になっています。

当直明けの医師が手術をするなど、患者が生命の危険にさらされる恐れがあります。

その場の患者さんは、自分の健康が守られて「嬉しい」で済むのですが、もし、自分が睡眠不足の医師による手術をうけることになったらどう思うでしょうか。

　医療の機能として捉えると、「ああ、手術ができてよかった」で済むのですが、「その先に人がいる、家族がいる」となったら複雑な心境になるのではないでしょうか。医師が長時間働けている背後にいる家族の努力も想像するとさらに複雑に。

　しかし、自分や家族が病気のときはそんな想像力が吹っ飛んでしまうほどギリギリの精神状態になります。普段なら「先生ご無理を言って」と思うのだろうけど、そこまで発送が及ばない。それがわかっているから、医師も患者や家族を責めない。明らかに軽症の患者が「待つのがいやで」夜に受診するのとは違う心理状態だからだ。

　そういう心理状態になるからこそ。運営するシステムの方で医療を提供する側と受ける側の歩み寄りを設定しないといけない。しかし、決める側は患者が多く来たほうが儲かるかとか、自分も患者の側だといい理由で医療を提供する側の心身の健康には配慮をしない。

医療が、継続して提供できる最も効率的な方法は「一人の医療者が、燃え尽きることなく長期間現場に立ち続ける」こと。燃え尽きないためにも、十分な休息は必須だ。長期間無理なく立ち続けることで、後進への指導もできる。

　休息時間があれば、知識をつける時間が増える。知識とは専門的なものだけではない。生活人として暮らせることで、通り一遍の指導ではなく、患者の生活に配慮した説明ができる。心身の余裕があれば、相手に配慮ができる。

　長期間観察することができれば、同じ人の経過や時代によってかわる医療の傾向をつかむことができる。指導する後進の人数が増える。

　人の自己犠牲を喜ぶ人は、心の中の深いところ、自分でも気づいていないところで「人の不幸を願っている」のかもしれない。自分には自己犠牲ができないから、他人のを喜んでいるのかもしれない。

　供給できる人材は有限だ。それを考えると、お互い無理をしない無理をさせないのがベターではないか。

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2017-05-01

学会（学術集会）の流れ

　「学会に行きました」という報告が時折あります。

多くの人が参加したことがないと思われる学会。いったいどんなことをしているのでしょうか？

1.シンポジウム

有名な人や実績を上げた人がそれぞれの取組から、同業の人に対し現状報告や未来への提言を行うもの

2.発表

自分の取り組みを発表する。

ポスターを提示し、ある一定の時間にそのポスターについて説明したり、見に来た人と意見を交換するもの→名刺を交換し、その後の交流に繋がる場合もある

口頭で大勢の人の前でプレゼンするもの　あとで質問の時間がある

　他の人の取り組みをみて自分の今後の活動に活かしたり、自分で発表して他の人からヒントを貰ったりとさまざま。

　会場内は基本的に撮影禁止（広報を行う人は事前に許可が必要）なので、やたらと会場入り口での集合写真や、ご当地グルメの写真ばかりになる。

　そして、夜の学会と称した、志を同じくする仲間との飲み会。ここでのオフレコの話からも新しい取り組みが生まれることになる。

　ICTが進化しても、表に出せない話もあるし、人は非言語が7割。

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2017-04-24

最後まで口から物を食べよう

　人生の最後に必要なのは、食べられることではないかと思う。

　80歳を超えると、薬で延命できる期間が限られてくる、と数々の文献が示す。体の機能が落ちてきて、何かしらの不調で亡くなるリスクが高くなる。薬物治療による有害事象の方が効果よりも大きくなる傾向もある。効果に差がなくても、薬による治療を続けたいと考えるのならば、それはその人の生き方だ。

　50代ぐらいから嚥下機能、物を飲み込む機能は落ちてくる。80代になると食べたものがうまく飲み込めず、食道に入らずに気管に入りそこから肺炎を起こすことも珍しくない。

　その状態をなんとかしても、再発することが多い。治療のたびに抗菌剤を使用すると、段々と菌が耐性を持ち、抗菌剤が効きにくくなっていく。

飲み込む機能が加齢で低下している。それを回復させるのは難しい。治療そのものもハードだ。入院してベッドに座っているだけで筋肉は落ちていく。

　そうなってくると「寿命が近い」ことを本人も周りも認識する必要がある。正直言って、ずっと共に人生を歩んでいた人とのお別れが近いことを感じることは非常につらい。

　飲み込めるようにと、ペースト状やゼリー状にした食事を食べたり、回復するかもしれないと胃ろうを入れる場合がある。これが食事の楽しみを奪ってしまう。

　好きなことをして、後悔がなるべく残らないように生きる選択肢はないか。

　その、嚥下の分野を担っているのが歯科だ。歯の治療だけでなく、口の中を清潔にし、口の機能を守るような訓練を行っている。高齢者宅を訪問し、そのようなケアを行っている。彼らの収入（報酬）はずっと上がっていない。それどころか下がっている。土日に開けたり夜遅くまでやったり、患者に対するサービスが過剰なまでになっている。また、歯の詰め物や入れ歯を作る歯科技工士の仕事がハードで、離職者が多いと聞く。

　最後までものを食べられるように支援し、「いい人生だった」と本人も周りも感じて終わらせることができる人生にするなら、彼らの報酬を上げる必要が無いか。あと、若いうちからの定期検診。痛いし、虫歯が見つかって治療になることもあるけど。

　嚥下機能を下げる薬も結構あるし、高齢者は結構飲んでいる（眠剤や精神を落ち着かせる薬、咳止めなど）。また、誤嚥を起こさないようにする可能性のある薬もある。保険の適応がない。薬剤師はそこに介入していける余地はたくさんある。　

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2017-04-17

人工知能が診断する時代になったら

1.患者の所見、検査データ、服薬情報（実際は処方データであり、飲んだかどうかの情報蓄積をどうするのかが課題）を基に予測される病態をAIが準備する（各種論文や症例報告などのデータを基に）

2.その情報を基に、当日の患者の様子をみて、医師がAIの出した判断を基に診断する（もちろん、医師がAIの想定していない答えを出す選択肢も存在する。これが勘である。）

医師の想定していないAIによる判断と、AIの想定していない医師による判断が入る。

　1.の準備の部分を効率化するのがAI導入の目的と思われる。問題はある。診察した内容のインプットだ。この部分をどうやって効率化させるかが課題となってくる。この部分を効率化させるだけで、医師の仕事での負担が軽減されるのではないだろうか。

訴訟になった時に、誰を被告とすればいいのかがAIによる診断の課題だ。AIを被告とする場合、賠償金をどのように支払うのか。

　感情的にややこしくなった場合、間にAIが入って、とにかく淡々と説明すれば「AIの決めたことだから」と納得できるだろうか？

　人の感情の、もしかしたら自分ですら意識していない本音部分をその周辺ごとすくいあげて解決策を出してくれるAIが生まれたら、人間による仲介は必要なくなってくるかもしれない。自分の感情でありながらも、顕在化させることなく、こっそり解決する。（顕在化すると、自分の美しくない本音に耐えられなくなる人もいる）

　ただ、訴訟による責任のとり方が変わらない限り、人間の医師は必要なので、医師という職業はなくならないと考える。

　これは医師だけに限らない。医療職だけに限らない。

　それと、対人業務において複雑な対応を必要とする人に人間の業務を充てるために、定型的な対応で済んだり、経過を見るだけでいい人の対応についてはAIに任せる方向に向かうのではないか。持つものが増え、するべき仕事が増えているけれど生産年齢人口が減少している中で、限られた資源（人も資源ですよ）を必要な人に届けるためにはこのような効率化が必要だ。

　しかし、対応に難がある人に接するのは非常に疲れる。そのために対人業務を担う人が疲弊してしまってはこれまた人という貴重な資源を失うことになる。ゆえに、クレーマーのような人は顧客として扱わないという方向性も必要になる。これは、医療でも例外ではないと考える、

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2017-04-06

書評「65歳からは検診・薬をやめるに限る! 高血圧・糖尿病・がんはこわくない」

www.sakurasha.com

　2週間に1回しか更新しませんと言っておきながら、臨時の記事は書くのでよろしくお願いします。

　本日は、名郷直樹先生の「65歳からは検診・薬をやめるに限る!高血圧・糖尿病・がんはこわくない」を紹介します。

　タイトルを見ただけで「反医療本」のように見えますが、違います。（「違います」は青山繁晴さんの口調で）

　医療に対しては敵でも味方でもなく、人生を楽しく生きるために利用するエッセンスという立場です。批判的吟味をもって検証しましょうという立場です。

　「一番有効な医療はワクチンである」と言い切っています。

　「薬にはない、他の人が病気になるリスクも下げる効果がある」とも。

　一般の方向けの書籍なので、名郷先生の文章は非常に優しい言葉です。科学的な視点を持つことを勧めながらも、人（ここでは読者）の生き方にも配慮しています。65歳になったら検診をやめましょう、という主張であっても、「子供が自立するまで」とか「親を看取るまで」という風に自分のタイミングでいいと書いています。

　科学的根拠を持って書いた文章をここまで優しい文章にできるのが本書最大の魅力です。

　何のために健康でいるの？

　自分と向き合って、考えてみましょう。

　「とにかく、健康が一番」で思考停止していませんか？

　健康じゃないと生きてはいけませんか？　

　健康でなくても生きていけますよ

　世の中には病気や障害を持っていても生きている人がいる

　老化を受け入れよう

　健康でない期間は必ずある。それを申し訳ないと思う必要はない。

「健康が一番」も疑ってみよう。それは必ずしも正しくない。

　私自身も、「親が死んだらもう好きにしてもいいよね」と考え、親の健康問題が浮上してきた現在では無駄に不摂生にしなくてもいいいけどがむしゃらに健康を追求する必要もないと思うようになってきました。ただ、献血ができるほどの健康は維持したいと思います。趣味が減りますので。

　老化が来るのは避けられないので、なるべくやりたいことはできる年齢、その場でやっておいたほうがいいですね。悔いは残りません。

　本書には書いていませんが、高齢になると内科的な疾患よりも、目や耳や歯、整形外科のメンテナンスをして楽しい人生を送れるようにした方がいいのではないかとも思います。もう食べられるものを好きに食べても寿命が変わるわけではないのならば。

　もちろん、事故に遭わないよう気をつけることや無茶な行動をしないことは高齢でも大切です。

　本書は一般の方向けの書籍です。すべての国民が読んでほしいです。医療従事者も、一般の方に科学的根拠を持って伝える場合の言葉の選び方の教科書として読んでほしいです。

　一つ注文をつけるならば、紹介された研究データの出典を巻末にでも書いてほしかったです。そうなると高くなるのでしょうが。（医療従事者向けとして別に出版してもいい）

　そして、いきつけの美容室には反医療本と反医療本を否定する本両方があるので、この本もおいてもらおうと思います。(*´∀｀*)

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