「くすりや」の「現場」

薬屋が見た、聞いた、考えた、さまざまなことを書いていくブログ。「ブログに書いてある情報は一般的なものです。ご自身に合ったものにするにも、受診している医療機関のスタッフ、かかりつけの薬局の薬剤師に相談しましょう。」正論でぶっ叩かない医療者に!

愛を持って正直に

 患者さんが求める治療は

自分が治る(幸せになる、改善する、より良い状態になる)治療であるわけで、

 

それに対し、医療者が提供する医療は

目の前の患者さんが治る(幸せになる、改善する、より良い状態になる)可能性の高い治療である。

 

 医療者がそれを表現するのに「一般的に」等と言ってしまうと、患者さんによっては「自分のために治療してくれるのか」という疑問を持ってしまう。

 

 それをフォローするのがEBMであり、導く手段がPECOでないかと思う。

患者さんの全体像を把握し、それをなるべく具体的な表現にし、PECOのPの部分にするだけで、あなただけの治療にすることが可能だ。その治療法を選んだ理由を説明し、あなただけの治療であると演出するだけで、中身はガイドラインにあるいわゆる標準治療であっても、あなただけの治療に変換することが可能だ。

 EBMは人の気持ちや哲学を否定しない。むしろ、肯定するためにさまざまな研究が行われ、論文が書かれている。

 根拠なく、「私が正しいのだから、私の気持ちに従って」と望む人は案外多くない。不安な気持ちを肯定しつつ、望む形になる手段を探すのもEBMのなせる技だ。

 

 医療者は知識に正直であるべきだ。

 そして、それは患者さんの気持ちを傾聴しながらでも実現可能だ。

 

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ノルレボとプラノバール

 はてなアクセス解析を見ると、一番閲覧数が多いのがこの記事。 

miyaq.hatenablog.com

 

 ニーズが有るんやなーと思います。

 

 これ、本当に飲むタイミングが効果に左右されます。

 排卵前だと記事に書いてあるとおり排卵を抑えたり、着床しようにも子宮内膜ができてないので着床しないのですが、作用機序上は着床阻止できなかったら妊娠を維持しやすくなる。黄体ホルモンは、子宮内膜の厚さを維持するので着床した卵子がはがれにくくなる。

 

 今までのヤッペ法(保険適応外:ノルレボも保険適応外)

プラノバール配合錠という中用量ピルを用います。

成分(1錠中)

ノルゲストレル(黄体ホルモン) 0.5mg

エチニルエストラジオール(卵胞ホルモン) 0.05mg

 

保険適応上の効能・効果と用量
機能性子宮出血

 1日1錠を7~10日間連続投与する.

月経困難症,月経周期異常(稀発月経,頻発月経),過多月経,子宮内膜症,卵巣機能不全

1日1錠を月経周期第5日より約3週間連続投与する.

 

これを
性交後72時間(3日)以内に2錠 服用後12時間後に2錠飲むことで妊娠を阻止する。

服用量としては4日分を12時間のうちに飲むということになる。

卵胞ホルモン製剤では吐き気・悪心の副作用が多く、しかも吐いてしまうと効果がないので気持ち悪くても吐かないようにと言われるのは相当にきついです。

 

それでも、日本の北村邦夫医師の報告によると

ヤッペ法の失敗率2.6%(6/232)に対してノルレボでは2.1%(4/194)

 

また、避妊効果(すべての期間を平均した妊娠確率から求める効果)は

ノルレボで85%、ヤッペ法で57%と言われていますし、すべての期間を平均して妊娠する確率は8ー15%と言われていますので、実際にこれらの方法を用いても妊娠する確率は服用した人100人あたり

ノルレボ
(8人から15人)×(1-0.85)=1.2から2.25人

ヤッペ法
(8人から15人)×(1-0.53)=3.44から6.45人

 

です。それでも、なるべく作用機序上早く飲んだほうが効果が高いです。

 

ヤッペ法の難しいところは12時間後に飲むことです。昼の2時飲んだ場合、次は真夜中の2時です。忘れやすいですね。ノルレボだと1回です。

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 ちなみに、ノルレボ錠に含まれているレボノルゲストレルはプラノバールに含まれているノルゲストレルの作用を示す光学異性体です。レボノルゲストレル0.5mgでノルゲストレル1mgの効果があります。

 

 

 

 

 

外用剤の後発品導入は非常に難しい

 外用剤の先発品と後発品の違いは非常に大きい。

 

ヒルドイドローション

乳剤性ローション

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ビーソフテンローション

ローション剤

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これ、同じ薬の先発品(ヒルドイド)と後発品(ビーソフテンローション)と聞いて果たしてそう認識できるだろうか。同じ成分(ヘパリン類似物質)が入っているが、乳液とローションで使い心地は大きく異なる。薬効は保湿で肌に塗るものなので、使用感が異なると大きく患者さんのアドヒアランスに影響が出る。

 

フルメトロン(先発:参天製薬)とオドメール(後発:千寿製薬)とフルオメソロン(後発:日本点眼薬研究所)の差

 

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瓶の形で先発品である参天の物を選ぶ人がいらっしゃいます。関節リウマチなどで指の動きに制限がある方の場合、蓋の開けやすさと瓶の持ちやすさが商品選択の基準になります。後発医薬品が出るのは成分に関する特許が切れた時で、それ以外の製剤や容器の形などの特許が残った状態で発売されることになります。故に、全く同じではないけど値段が安くなるけど許せる「差」について薬剤師は説明できないといけないのではないかと思いました。フルオロメトロン製剤は懸濁性製剤なので、薬の分散性の差も薬を選ぶ基準になります。ニッテンと参天でも振り混ぜる前に容器の底に残っている薬の量が大きく違います。また、患者さんからも参天のほうが粉っぽくなくしみないという声があります。

 phの比較

フルメトロン0.1% 6.8-7.8

オドメール0.1% 6.5-7.5

フルオメソロン0.1% 5.5-7.5

 

添加物

3種とも入っている 塩化ナトリウム、ベンザルコニウム塩化物

フルメトロンのみ エデト酸ナトリウム水和物

 

 

 

 

 参天製薬の瓶がお気に入りの場合、一般名処方で「プロノプラフェン点眼液」とある場合は後発品の「プロラノン点眼液」を選ぶことになります。

 

 

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最後まで女子力

 いろいろな高齢者の施設に行ったことがあるが、どこでも同じトラブルがある。

 

 女性入居者による、女子力満載トラブル

 

 介護施設というところ、女性入居者のほうが多い(平均寿命の差を見れば明らか)

入居される方は認知症であることも多い

 

 そうなんです、「認知症になってもその人らしさは残る」のを体現しています。

 

 女性入居者同士、表面上は仲良くしても裏ではお互いの悪口を言っている

なんてのはよくあります。

 

 人あしらいのいい男性職員(もしくは出入りの外部職員)の取り合いだったり

女性職員の声掛けは拒んでも、男性職員のなら受ける女性入居者

 

ほんま、最後まで女ですわ。

 

 というわけで、人あしらいのいいイケメンはどうぞ在宅医療への参入を!

 

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高齢者施設における服薬支援(例)

 施設入居者の方の服薬支援をしています。老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅に入居している方の場合、定期的に医師が訪問するサービスが付いているところが多いです。勿論、元々かかっていた医師を受診したり(独居に支障があるけど受診は家族などの支援でできる場合)、元々かかっていた医師の訪問診療でも構いません。

 薬局もサービスが付いているところと連携している薬局のことが多いですが、これも元々かかっていた薬局に居宅療養管理指導をお願いしてもかまいません。ホームやサ高住は施設ではありますが、自宅扱いです。サービスを提供してくれる職員が近くにいる我が家です。その方の残されている機能によって薬の扱いもバリエーションが有ります。

薬はきちんと飲める場合

通常の外来患者さんと同じように薬の袋に入れてお渡しし、その患者さんの状況を薬剤師が確認する

一包化調剤をするかどうかどうかも変わります。

薬の管理が難しい場合は施設の方が飲ませることになります。そうなった場合はいろいろな制限が出てきます。

医師、歯科医師、看護師がいて服薬介助を担当する場合と

それ以外の職員が行う場合でできることが大きく違います。

医師・歯科医師→自分(や他の医師・歯科医師)の指示のもとで薬を飲ませることが可能(一包化していなくてもいい、浣腸や坐薬もOK)

看護師→医師・歯科医師の指示のもとで与薬可能(一包化していなくてもいい、浣腸や坐薬もOK)

それ以外の職員

以下の条件を満たしていて、
①患者が入院・入所して治療する必要がなく容態が安定して
いること
②副作用の危険性や投薬量の調整等のため,医師又は看護職
員による連続的な容態の経過観察が必要である場合ではな
いこと
③内用薬については誤嚥の可能性,坐薬については肛門から
の出血の可能性など,当該医薬品の使用の方法そのものに
ついて専門的配慮が必要でない場合ではないこと

これらの免許を有しない者による医薬品の使用の介助が

出来ることを本人又は家族に伝えている場合に、

事前の本人又は家族の具体的な依頼に基づき,

 

医師の処方を受け,

あらかじめ薬袋等により患者ごとに区分し授与された医薬品について,

医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上,看護職員の保健指
導・助言を遵守した医薬品の使用を介助すること。

具合的
には,皮膚への軟膏の塗布(褥瘡の処置を除く。)

皮膚への湿布の貼付

点眼薬の点眼

一包化された内用薬の内服(舌下錠の使用も含む)

肛門からの坐薬挿入又は鼻腔粘膜への薬剤噴霧を介助すること。

 

上記は平成17年7月26日 医師法第17条,歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について(通知)
(医政発第0726005号)(各都道府県知事あて厚生労働省
政局長通知)によるものです。

 

 というわけで、施設に入居している方の薬、一包化の必要が無いほどご自身の管理がしっかりされている方以外は、一包化必須です。内服の場合、介護職員の方は一包化された薬しかお渡しできません。

薬局では、患者さんもしくはご家族の方に施設に入っているか、そこでの管理はどうかについて確認しましょう。(ご本人や家族は事前に説明を受けていると思いますが、忘れていることが多いです。)

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 ということで、施設入居者の方で、他の薬局でもらった薬を1回分ごとに仕分ける仕事もしています。この場合、持ち出しです。

 

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服薬支援を人工知能で?

prtimes.jp

 

個人的な意見として、現時点での遠隔診療には反対です。診察でどうしても漏れてしまうことがあるということと、「仕事が休めないから遠隔診療で」という発想は「遠隔診療があるんだから会社休まないでいいじゃん。仕事しなさい」という仕事(とお金)が大好きな(それしか愛せない:経営者って色々言われるから人を信用できなくなるんでしょうけど:ただ、封じ込めた深層心理の中で自分自身を受け入れてくれる人を求めてる場合もあるけどそれが自分の望むレベルで叶わないから人を信用していないんだと信じたい。心底感情のない人もおるので)

 

 「普段はこっそり、自分が気づかないうちに」服薬支援してくれて、どうしてもという時だけはっきりとした支援を望むというのが本音ではないでしょうか。というのが、薬を飲む、病院に行くというだけで「自分は病気だ」という認識をしてしまいしんどくなってしまうからです。それをなるべく無意識の中で終わらせてしまいたい、というのが人間の本能ではないでしょうか? 

 基本的に人間は考えることが嫌いです。頭を使うからです。疲れるのです。

 そして、人は基本的に自分を受け入れてくれる人以外は嫌いです。

(さらにいえば、生活が便利になって、無理に合わない人と接触しなくても生きていけるようになったので対応できる相性の幅は狭くなっていってます)

 昨今、薬や手術を否定する特集が雑誌で組まれたのも、こういった行為そのものが自分を病人と認識づけQOLを下げるものとみなしているからではないでしょうか?これを医療者の努力不足だけと考えるのはおかしいと考えます。人間の本能だからです。その辺りをズバーンと突いて医療の形を作らないと解決には近づかないと思うのですが、なぜか頭の良いお役人さんや偉い人はそういう問題を避けるんですよねー。綺麗事で済ませてしまいたいんでしょうね。院内処方のほうがいいのもお薬手帳を持ちたがらないのも「めんどくさい」「考えるのが嫌」「何もしたくない」という本能が根本にあると思います。いつもはその本能が先立つのですが、いざ深刻な問題となった、いざ命の危険があるとなった時だけ医療者を求めるのは本能なので仕方ないと考えます。

 

 では、無意識のうちに支援する機能は人工知能で済ませるから薬剤師は要らない、となるかといえばそうはならないと考えます。

 これも地域に根ざす薬剤師ならではのことなのですが、生活している場面でばったり会ったりするだけで治療を思い出す場合もあるからです。遠隔診療がまだ充分でないのと同様に、五感を使った服薬指導は人工知能では難しいからです。また、効果を重視するあまり使い方のややこしい薬も仰山ありますし。(薬の開発される方向は疾患によっては「効果」よりも使いやすさにシフトしてもいいのに、なかなかそうはならないようです。使いやすければ効果は十分に出ます。数多く出る喘息の吸入剤を見て溜息をつくことがあります)

 

 

 また、このシステムの問題点はこれです。

 医師の考える健康のあるべき姿を患者に押し付けていないか?とも感じるのです。総認識している患者もいるのではないでしょうか。そこのすり合わせをどうやって行くのかが気になります。

 

 

 

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見せてもらおうか。薬剤師のネットリテラシーの実力とやらを

 生きのいい若者が登場しました!

pharmacista.jp

 

 是非とも薬剤師になった際にはこの意気でやってもらいたいです!多くの仲間の支援を得たほうが変革はできるので、年上の仲間を作るために必要な作法を身につけたほうが安全です。(年上だからって必要以上に持ち上げる必要もないけど)

 

 

 

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 就職先によってはこわーい薬剤師のお姉さま方にやられそうな気もしますが(;^ω^)

 

 個人的には「やる気が無いように見える人達」の背景をきちんと把握して欲しいです。しかし、彼ら彼女らは本当に安心できる人以外には心を開かないでしょうから、こういう先制攻撃をしてきた人には本音を言わないでしょう。

 

 根本にあるのは「他人のリソースを悪びれず自分の思うがままに使っちゃう人たちの存在」でしょう。そういう人に振り回されるのが嫌だから、わざと自分の能力を無能と判断されて切られることがない程度に抑えておく人もいます。わざと能力を抑えるのは女性に多いです。他人の技能を好き勝手に使っていいと考える(かつ、自分の意識は全て仕事である)人が上司になってしまいがちなんですよね(汗)

 

 女性に自分の能力を低く見せて、目立たないようにする人がいるのはひとえに家事、育児、介護が待っているからではないでしょうか。あと、仕事をバリバリするのは美しくないという価値観が根付いています。結婚すると女性の本業は仕事ではなくなってしまう傾向があります。家庭の仕事の合間にやるもの、という認識です。そして、一度増やされた仕事を減らすのは容易ではないのを理解しているから、最初から無理なくできる量しか仕事をしません!という態度です。(家族から家のことを押し付けられた結果、仕事があまりできなくなるのもあります)

 本能として楽したい!というのも当然ながらあります。自分が楽したいから他人の能力を吸い尽くす人もいますね。職場でもそういう人がいるとやる気があるように見せられない部分があります。

 

 リソースを喰われないようにやる気があるように見せないのが生存戦略である、という考えならばやる気を見せないのは当たり前です。あと、18歳19歳で自分のやりたい道がはっきり見えていて表現できるのは珍しいです。親にお金を出してもらって大学に言っているなら、なおさら親の意向が反映されます。

 医療従事者のネットリテラシーが低いとのことですが、「実習の現場で見た様子をネットに書く時の言葉遣いがよろしくない」という点では同じではないかと思います。覚えていてもショートカットや入力時に気を付けることをメモにして貼っておくことでミスを防ごうという考え方です。

 ブログで発信する人が少ないのも、医療は情報を個別化していく分野なので、一般的なことを書いた上で「あなたの状況によって答えは違いますので、かかりつけの医師や薬剤師にご相談ください」としか書きようがありません。自分の状況を医療従事者に伝える時の上手な方法はブログで書ける一般的な情報です。一般的な情報を無差別に発信する前に、目の前の患者さんに対して個別化された情報提供を優先している人は多いです。それと、高齢者の多くは細かい字は見るのが辛いです(タブレットを用いればかなり解決しますが)。

 「この人は時間をかけたほうがいいタイミングの方だ」というのを逃さず接したいのですが、他の患者さんがわらわらくると難しいのが現状です(自分も多忙に逃げているなあ)。そもそも、ひとりひとりの患者さんに接していると食べていく(=一人の薬剤師がその仕事を継続できる)ことが難しい制度にも問題があると思います。

 記事引用:

 >具体的に何か解決できなくても、その副作用なら病院に行った方がいいですよとか、こういう風にしたらいいですよっていうのをその場で提案するだけでも、薬局で働いてるのと同じくらい若しくはそれ以上の意義がある。

  →これは現場でも行われています。押し付けがましくならないように、患者さんが自発的に動くのを支援するような言葉遣いになるように細心の注意をはらいます。まずは患者と医療側との信頼を壊さないことが大切です。医療そのものを否定してしまっては心身の健康の王道から離れていってしまいます。こういう時、門前薬局のように先生の性格や治療方針がわかっていると「こういう言葉遣いはどうでしょうか」という説明をすることができます(笑)門前じゃなくても、医師と薬剤師がお互いの考え方や人となりを知るのは大切です。患者さんの性格と医師の性格とを鑑みるためほんま言葉選びには苦労していますので、そのように聞こえなかったのかもしれません。

 実習生と一緒に服薬指導(見学も含む)を行う場合、実習生が話を聞く旨患者さんの許可を得るのですが、そもそも深刻な話になりそうな方は協力いただけないことが多いので、「薬剤師は深刻な話を聞かない」ってことになったのかもしれません。

 

  

 はい、ネットでの情報発信が少ないとされる薬剤師ですが、地味にブログやってますよ!twitterでもいろいろやってますよ(薬に関する話題のほうが少ない気がする)このブログやツイッターを見て欲しいですねw

 

 彼には小児科(もしくはその門前薬局)での経験を強くおすすめします。そこで、母親たちの様子を観察し、共感的態度で接して欲しいです。ほんま乳幼児は母親のリソースを空気を読まずに吸いつくしますよ(汗)それでなくても子供の病気で会社に報告している姿や、急変に夜遅く駆け込む姿や母親の必死な姿を見れば、仕事に能力を振り分けられないのはわかると思います。しかも、子育てに対して求められるレベルは加速度的に増してきています。粗相をしないようにピリピリしている状態なので、母親だけでなく父親も早く家に帰って母親のケアと育児家事をしないと家族全体が壊れてしまうのではないかという勢いです。

 

 将来、彼が若者に対し「認めたくないものだな。自分自身の若さゆえの過ちというものを。」と言って若者を腐すことがないことを祈ります。

 

 

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